お申し込み方法

下記から必要な所定様式がダウンロード(様式NO.をクリック)できます。
あわせて、直近3期分の決算書や自社パンフレットなどの参考資料を産振構までご提出ください(郵送又は持参)。
A方式の場合は、直接産振構まで、B方式の場合は、金融機関経由でお申し込みください。

様式の名称 様式NO. 申込方法
A方式
(中小企業者直接申込)
B方式
(金融機関経由申込)
法人 個人 法人 個人
評価書発行申請書 NO.1-A
NO.1-B
評価書発行申請書添付資料 NO.2
(別紙)財務状況について NO.3
情報の提供等に関する同意書
【法人用】
(ひろしま産業振興機構宛)
NO.4-1
情報の提供等に関する同意書
【法人用】
(金融機関宛)
NO.4-2 ◎(※1)
個人情報の利用目的に関するお知らせ【法人代表者・個人事業主用】 NO.5-1 △(※2) △(※2) △(※2) △(※2)
個人情報の取扱いに関する同意書
【法人代表者・個人事業主用】
(ひろしま産業振興機構宛)
NO.5-2
個人情報の第三者提供等に関する同意書
【法人代表者・個人事業主用】
(金融機関宛)
NO.5-3 ◎(※3) ◎(※3)
補足説明用の書類
(会社案内・カタログ・写真等)
税務申告書・決算書(直近3期分) ◎(※4) ◎(※4)
青色申告書(直近3期分) ◎(※4) ◎(※4)
中小企業技術・経営力評価制度
利用実績報告書
NO.6 ◎(※5) ◎(※5) ◎(※5) ◎(※5)

(注)ダウンロードできる様式は、「NO.3」はEXCEL、それ以外はWORDとなります。
※1 様式「NO.4-2」は”写し”をひろしま産業振興機構へ提出(金融機関で原本を保管)
※2 ひろしま産業振興機構からのお知らせ 申込者の保管書類で提出は不要
※3 様式「NO.5-3」は”写し”をひろしま産業振興機構へ提出(金融機関で原本を保管)
※4 直近3期分について、税務署の受領印のあるものの写しを提出
   法人の場合は勘定科目内訳明細書を含めて提出
   直近決算月から一定の期間が経過し、必要と判断される場合は、試算表を提出
※5 様式「NO.6」は、本評価書の発行後、融資を利用された場合、その実行日から20日以内に提出

パンフレット

担当窓口
公益財団法人 ひろしま産業振興機構 広島県中小企業知財支援センター
〒730-0052 広島市中区千田町3-7-47 広島県情報プラザ
TEL 082-240-7718 FAX 082-249-3232