中小企業･ベンチャー総合支援センター
電子相談窓口
１．相談年月日
西暦
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
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31
日
２．センターを何で
知りましたか
新聞
雑誌
ＨＰ
紹介
その他
３．何回目の相談ですか
回
会社概要について（２回目以降の相談者は、変更がない場合、企業名のみ記入してください。
４．ふりがな
５．会社名等
６．住所
７．電話
８．ＦＡＸ
９．メールアドレス
１０．資本金
〜１０００万円
〜５０００万円
〜１億円
〜３億円
３億円以上
なし
１１．従業員数
５人以下
〜２０人
〜５０人
〜１００人
〜３００人
３００人以上
１２．設立、創業
西暦
年
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日
１３．代表者名
１４．業種
製造業
建設業
卸売業
小売業
サービス業
その他
１５．主な業務、製品内容
相談者について（2回目以降の相談も記入してください。）
１６．相談者名
１７．役職名
社長・代表者
役員
管理職
社員
その他
１８．年齢
２９歳以下
３０歳代
４０歳代
５０歳代
６０歳以上
相談内容について（2回目以降の相談も記入してください。）
１９．相談内容
※ 具体的に記入してください。
（新事業の内容、課題・ネック、相談項目等）
（注）ご記入いただいた個人情報については、法令に基づく開示などの特別な場合を除き、提供された目的を超えて第三者へ開示いたしません。
なお、アンケート調査等財団の事業活動の範囲内においてご協力をいただくことがあります。
。
これらのご協力を辞退される場合は当支援センターまでご連絡下さい。
。